Si ejerces como psicólogo sanitario en España, la historia clínica es obligatoria: la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias exige dejar tu trabajo por escrito en una historia única para cada paciente, y la Ley 41/2002 fija su contenido mínimo. Aquí tienes un modelo adaptado a la psicología, qué va en cada apartado y una plantilla en Word que puedes descargar sin registrarte.
Descargar la plantilla en Word (gratis, sin registro)
Qué es la historia clínica psicológica
La historia clínica psicológica es el conjunto de documentos en los que el psicólogo registra los datos, las valoraciones y la evolución de un paciente a lo largo de todo el proceso asistencial, desde la primera consulta hasta el alta.
La definición sigue la del artículo 3 de la Ley 41/2002, que habla de «datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente». La ley se aplica a todos los profesionales sanitarios, y el psicólogo general sanitario lo es desde la disposición adicional séptima de la Ley 33/2011.
Qué debe contener una historia clínica de psicología
El artículo 15 de la Ley 41/2002 enumera un contenido mínimo pensado para la medicina y el hospital (órdenes médicas, informe de anestesia, gráfico de constantes…). Muchos de esos apartados solo son exigibles en hospitalización. Los que sí tienen equivalente en una consulta de psicología son estos:
| Contenido según la Ley 41/2002 (art. 15) | Equivalente en psicología | Apartado de la plantilla |
|---|---|---|
| Hoja clínico-estadística | Datos de identificación, contacto y vía de llegada | 1 y 2 |
| Consentimiento informado | Consentimiento para la intervención, para grabar si procede y autorizaciones a terceros | 3 |
| Anamnesis y exploración | Motivo de consulta, historia del problema, antecedentes, observación y pruebas | 4, 5 y 6 |
| Evolución | Notas de cada sesión | 9 |
| Hoja de interconsulta e informes de exploraciones complementarias | Derivaciones, coordinación e informes emitidos o recibidos | 8 y 11 |
| Informe clínico de alta | Cierre del proceso e informe de alta | 12 |
A eso se suman el juicio clínico y el plan de tratamiento, que no aparecen con ese nombre en la lista pero son la base de lo que la ley llama información «trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud». Y una obligación concreta: si la atención es consecuencia de violencia contra un menor, la historia debe especificarlo (art. 15.5, añadido en 2021).
Cómo se rellena la historia clínica paso a paso
- Abre la historia en la primera consulta con los datos de identificación y un número de historia propio.
- Recoge y archiva los consentimientos antes de empezar la intervención. Si vas a grabar sesiones, ese consentimiento va aparte; lo explicamos en grabar sesiones de terapia y RGPD.
- Completa motivo de consulta y anamnesis en las primeras sesiones. No hace falta todo el primer día.
- Registra la evaluación: observación, instrumentos con su nombre y fecha, y resultados según el manual.
- Escribe el juicio clínico y el plan, con objetivos que puedas revisar.
- Añade una nota de evolución por sesión, siempre fechada. Un formato fijo ayuda; el más extendido es el formato SOAP.
- Guarda las anotaciones subjetivas en su propio apartado, separadas del resto.
- Cierra con el alta: fecha, motivo e informe entregado, si lo hubo.
Las anotaciones subjetivas: qué son y por qué separarlas
El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 permite a los profesionales que elaboran la historia oponer al derecho de acceso del paciente «la reserva de sus anotaciones subjetivas». La ley no define qué son. En la práctica se entienden como impresiones, hipótesis o reflexiones personales del profesional que no son datos clínicos objetivos ni conclusiones ya contrastadas.
Por eso la plantilla les da un apartado propio. Si las mezclas con las notas de evolución, cuando el paciente pida una copia tendrás que expurgar cada nota a mano. Si están separadas, entregas el resto de la historia y reservas ese apartado. Ojo: lo que influye en decisiones clínicas (un riesgo valorado, un cambio de tratamiento) no es subjetivo y tiene que estar en la historia ordinaria.
Quién puede acceder a la historia clínica
- El paciente, que tiene derecho a acceder y a obtener copia, también mediante representante acreditado (art. 18.1 y 18.2), con el límite de las anotaciones subjetivas y de los datos de terceros recogidos en interés terapéutico (art. 18.3).
- Los profesionales que le atienden en tu centro, como instrumento para su asistencia (art. 16.1).
- El personal administrativo, solo en los datos relacionados con sus funciones (art. 16.4).
- Jueces, inspección sanitaria o investigación, en los supuestos y con las garantías del artículo 16.3 y 16.5.
- Familiares de un paciente fallecido, salvo prohibición expresa del fallecido, y nunca para las anotaciones subjetivas (art. 18.4).
Además, la historia contiene datos de salud, una categoría especial del Reglamento General de Protección de Datos (art. 9), así que se aplican también sus medidas de seguridad.
Cuánto tiempo hay que conservar la historia clínica
El artículo 17 de la Ley 41/2002 fija un mínimo de cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, y el tiempo que sea adecuado en cada caso para la asistencia. Si trabajas por tu cuenta, tú eres responsable de su gestión y custodia (art. 17.5). La misma ley encarga a las comunidades autónomas regular el archivo y la protección de las historias (art. 14.4), así que revisa también la norma de la tuya; lo detallamos en cuánto tiempo conservar la historia clínica en psicología.
El artículo 46 del Código Deontológico del Psicólogo añade que los registros escritos y electrónicos se conservan bajo tu responsabilidad personal, en condiciones que impidan el acceso de personas ajenas.
Ejemplo de entrada de historia clínica (caso ficticio)
Caso inventado para ilustrar el formato. No corresponde a ninguna persona real.
- Motivo de consulta: Javier P. L., 41 años, acude por iniciativa propia. Refiere «no me concentro en nada desde que murió mi padre», hace cinco meses.
- Anamnesis: sin tratamientos psicológicos previos. Refiere tomar la medicación que le pautó su médico de familia para dormir. Convive con su pareja; trabaja como administrativo y ha pedido una semana de permiso este mes.
- Exploración: orientado, discurso coherente y enlentecido, llanto al hablar del padre.
- Plan: sesiones semanales; objetivo 1, recuperar la rutina laboral en seis semanas.
- Anotación subjetiva (apartado 10): «Me pregunto si hay un conflicto previo con el padre que no ha salido todavía.»
La última línea es una hipótesis personal del terapeuta y va separada. Todo lo demás se entregaría si Javier pidiera una copia.
Errores frecuentes en la historia clínica psicológica
- Tener solo notas sueltas sin datos de identificación, consentimientos ni plan.
- Mezclar anotaciones subjetivas con la evolución, lo que complica cualquier solicitud de acceso.
- Notas sin fecha o redactadas semanas después.
- Recoger más datos de los necesarios sobre familiares o terceros. El artículo 39 del código pide recabar solo la información estrictamente necesaria.
- Destruir la historia al alta o, al contrario, no tener ningún criterio para revisarla cuando acaba el plazo.
Cómo te ayuda TherapyRecap con la evolución
La parte de la historia que más tiempo consume es la evolución. TherapyRecap graba o recibe el audio de la sesión, lo transcribe, anonimiza los datos personales antes de guardar la transcripción y prepara un borrador de nota en formato SOAP, DAP, BIRP, GIRP o PIRP. Tú la revisas, la corriges y la firmas. También prepara borradores del plan de tratamiento. No diagnostica ni decide tratamientos, y los datos se alojan en la Unión Europea, en la región de Madrid. Puedes verlo en notas de progreso con IA y probarlo 7 días gratis, sin tarjeta.
Esta guía resume la normativa general. No sustituye el asesoramiento jurídico ni la consulta a tu colegio profesional sobre la normativa de tu comunidad.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatoria la historia clínica en una consulta privada de psicología?
Sí, si ejerces como psicólogo sanitario. La Ley 44/2003 exige formalizar por escrito el trabajo en una historia clínica única por paciente, y la Ley 41/2002 hace al profesional individual responsable de su custodia.
¿Puede el paciente pedirme una copia de toda la historia?
Puede pedir acceso y copia, pero tú puedes reservar tus anotaciones subjetivas y los datos de terceros que constan en interés terapéutico del paciente, según el artículo 18.3 de la Ley 41/2002.
¿Puedo llevar la historia en formato digital?
Sí. La Ley 41/2002 admite cualquier soporte siempre que se garanticen su seguridad, su conservación y la recuperación de la información, y la Ley 44/2003 dice que tenderá a soportarse en medios electrónicos.
¿Qué diferencia hay entre historia clínica e informe psicológico?
La historia recoge todo el proceso y se queda en tu consulta. El informe es una síntesis para un destinatario y una finalidad concretos; tienes un modelo en la plantilla de informe psicológico en Word.
Actualizado por el Equipo Editorial de TherapyRecap el 16 de octubre de 2026.
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