La formulación de caso psicológico es una hipótesis de trabajo, redactada por el terapeuta, que explica por qué una persona presenta este problema ahora y qué lo mantiene. Se escribe tras la evaluación inicial, se guarda en la historia clínica y orienta el plan de tratamiento. Esta guía explica cómo estructurarla con el modelo de las 5P y cómo dejarla documentada sin que se convierta en un trámite más.
Qué es una formulación de caso (y qué no es)
También se la llama conceptualización de caso. Según Psychology Tools, estas formulaciones ayudan a terapeuta y paciente a llegar a una comprensión compartida del problema (Psychology Tools). En español, la revisión de Luis González en Terapia Psicológica la presenta como una herramienta pensada para psicólogos jóvenes y estudiantes, con componentes, estructura básica, aplicaciones y limitaciones (Terapia Psicológica).
- No es un diagnóstico. El diagnóstico clasifica; la formulación explica el caso concreto. Si tienes dudas sobre qué sistema usar en tus informes, consulta DSM-5 o CIE-10 en informes psicológicos.
- No es la anamnesis. La anamnesis recoge datos; la formulación los interpreta. Tienes el detalle de qué registrar en anamnesis psicológica: modelo, qué registrar y qué dice el RGPD.
- No es el plan de tratamiento. El plan es lo que haces; la formulación es lo que lo justifica.
Estructura de una formulación de caso: el modelo de las 5P
La plantilla de Psychology Tools organiza la formulación en cinco factores: problema actual (presenting), predisponentes, desencadenantes, de mantenimiento y protectores, más un componente transversal con pensamientos, emociones, conductas y sensaciones físicas ante una situación concreta (Psychology Tools). Es una estructura de la terapia cognitivo-conductual y no la única posible.
1. Problema actual
Describe el motivo de consulta con las palabras del paciente y con datos observables: qué ocurre, cuándo, con qué frecuencia y cuánto interfiere en su vida. Evita etiquetas sin descripción.
2. Factores predisponentes
Son los antecedentes que hacen a la persona más vulnerable: historia de aprendizaje, experiencias tempranas, estilo de relación, antecedentes familiares. Anota solo lo que el paciente ha referido o lo que consta en la evaluación, y distingue el dato de tu interpretación.
3. Factores desencadenantes
Es lo que ocurrió antes del inicio o el empeoramiento del problema: un cambio, una pérdida, un conflicto. Fecha aproximada y fuente de la información.
4. Factores de mantenimiento
Qué sostiene el problema hoy: evitación, rumiación, conductas de seguridad, respuestas del entorno. Esta es la parte que más pesa en la elección de intervenciones, porque conecta la hipótesis con los objetivos.
5. Factores protectores
Recursos, red de apoyo, habilidades y valores del paciente. Incluirlos evita una formulación centrada solo en el déficit y da material para el plan.
Cómo escribir la formulación paso a paso
- Reúne los datos de la evaluación inicial y de las primeras sesiones.
- Rellena las 5P con frases breves y atribuidas ("el paciente refiere…", "en la evaluación se observa…").
- Cierra con un párrafo integrador de 4 a 6 líneas: cómo se relacionan los factores entre sí. Es la formulación propiamente dicha.
- Marca lo que es hipótesis. Usa expresiones como "hipótesis de trabajo" para que se lea como tal.
- Deriva los objetivos. Cada objetivo del plan debería poder rastrearse hasta un factor de mantenimiento o protector.
- Fecha y revisa. Añade una línea de revisión cuando la hipótesis cambie, sin borrar la versión anterior.
Cómo documentarla en la historia clínica
La Ley 41/2002 dice que la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para conocer de manera veraz y actualizada el estado de salud del paciente (art. 15), y fija un contenido mínimo (BOE, Ley 41/2002). La norma no exige un formato de formulación: puedes ubicarla como sección propia tras la evaluación o dentro del plan. Para el esqueleto general del expediente, mira el modelo de historia clínica psicológica.
Dos cautelas prácticas:
- Anotaciones subjetivas. El artículo 18.3 reconoce a los profesionales la posibilidad de oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas (BOE). Conviene decidir de forma consciente qué de tu formulación es interpretación y cómo lo redactas, sabiendo que el paciente puede pedir acceso a su historia.
- Datos de terceros. Las formulaciones mencionan a familiares y parejas. Escribe solo lo necesario y trátalo como dato de salud, con la confidencialidad y el RGPD que corresponden.
Ejemplo ficticio de formulación (formato, no contenido clínico)
El siguiente caso es inventado y solo ilustra cómo se redacta cada apartado.
- Problema actual: la paciente refiere evitar reuniones de trabajo desde hace cuatro meses; lo describe como "no poder hablar delante de otros".
- Predisponentes: refiere un estilo educativo muy exigente en la infancia.
- Desencadenantes: cambio de puesto con más exposición pública.
- Mantenimiento: evitación de reuniones y rumiación posterior, que alivian a corto plazo.
- Protectores: buena red de apoyo y motivación para el cambio.
- Hipótesis de trabajo: la evitación mantiene la preocupación por la valoración ajena y condiciona los objetivos del plan.
Errores frecuentes al documentar la formulación
- Mezclar datos con interpretaciones sin distinguirlos.
- Copiar la formulación entre pacientes con plantillas sin personalizar.
- No actualizarla cuando cambia el caso.
- Escribirla sin conexión con los objetivos; consulta cómo plantear el plan en redactar un plan de tratamiento psicológico con IA.
Dónde puede ayudar la tecnología (con revisión tuya)
La formulación es juicio clínico y no se delega. Lo que sí se puede aligerar es el trabajo de pasar a texto lo que ya dijo el paciente. En TherapyRecap, el plan de tratamiento se organiza en objetivos con indicadores, y tras cada sesión el asistente propone cambios con el fragmento de la sesión que los justifica; nada cambia sin que lo apruebes. Si usas IA en tus notas, revisa siempre el resultado: cómo revisar notas clínicas generadas por IA.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una formulación de caso en psicología?
Es una hipótesis de trabajo que explica por qué esta persona tiene este problema ahora y qué lo mantiene. Organiza los datos de la evaluación en una explicación que guía el plan de tratamiento y se revisa a medida que llegan datos nuevos.
¿Es lo mismo la formulación de caso que el diagnóstico?
No. El diagnóstico clasifica un cuadro; la formulación explica cómo se originó y se mantiene en una persona concreta. Dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden tener formulaciones muy distintas.
¿Dónde se guarda la formulación de caso?
En la historia clínica, normalmente tras la evaluación inicial, con fecha y actualizaciones posteriores. Es información clínica del paciente y le aplican el deber de confidencialidad y la normativa de protección de datos.
¿Cada cuánto se revisa?
No hay un plazo legal. En la práctica se revisa cuando cambian los datos relevantes: un acontecimiento nuevo, una hipótesis que no se sostiene o un cambio en los objetivos. Anotar la fecha de cada revisión facilita ver su evolución.
¿Se puede hacer con un modelo distinto al de las 5P?
Sí. Las 5P son una estructura habitual en terapia cognitivo-conductual, pero existen formulaciones desde otros enfoques. Lo importante es que el modelo sea explícito y que el plan de tratamiento se derive de él.
Finalista de INCIBE Emprende Ventures