Sí: el paciente puede pedirte que corrijas los datos inexactos de su historia clínica y que completes los que falten, y tú debes responder en el plazo de un mes. Pero no tienes que modificar una valoración clínica solo porque el paciente discrepe: en datos de salud, la decisión corresponde al profesional con criterios sanitarios. La rectificación de la historia clínica en psicología exige separar esos dos casos; abajo tienes cómo hacerlo y cómo dejar constancia de cada decisión.
Qué dice la norma sobre la rectificación
El artículo 16 del RGPD reconoce al interesado el derecho a obtener sin dilación indebida la rectificación de los datos personales inexactos que le conciernan. También puede pedir que se completen los datos incompletos, "inclusive mediante una declaración adicional".
La LOPDGDD (art. 14) añade qué debe contener la solicitud: el afectado indica a qué datos se refiere y la corrección que pide, y aporta documentación que lo justifique cuando sea necesario.
La AEPD, en su pregunta frecuente sobre historia clínica, pone como ejemplos de datos corregibles un domicilio o un apellido erróneos. Para los datos médicos, señala que serán el facultativo o la administración sanitaria quienes decidan si se rectifican.
Datos objetivos y valoraciones clínicas: dos casos distintos
Datos objetivos: se corrigen
Nombre, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, datos del tutor o fechas de las sesiones son datos verificables. Si el paciente demuestra el error, corrígelo. Pedir un documento que lo acredite (DNI, por ejemplo) es razonable cuando la inexactitud no sea evidente.
Valoraciones, hipótesis y diagnósticos: los decide el profesional
Una impresión clínica es un juicio profesional, no un dato objetivo. Que el paciente no coincida con ella no la convierte en inexacta. La Ley 41/2002 (art. 18.3) también reconoce que los profesionales pueden reservar sus anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso del paciente.
Lo que sí procede es responder con motivos, por escrito, y valorar si el paciente puede añadir una declaración adicional que figure junto a la anotación, sin sustituirla. Si se trata de un caso complejo o delicado, consulta con tu colegio profesional o con un asesor jurídico.
Cómo responder paso a paso a una solicitud
- Registra la fecha de recepción. Desde ese día corre el plazo de un mes.
- Comprueba la identidad de quien solicita, o la representación si actúa un tutor o un representante.
- Identifica qué dato se discute y si es objetivo o una valoración.
- Decide y motiva. Si corriges, indica qué cambió. Si no, explica por qué el dato es exacto o por qué es un criterio clínico.
- Responde en plazo y por el mismo canal en que llegó la solicitud cuando sea posible.
- Archiva la solicitud, tu respuesta y la corrección con fecha.
El artículo 12.3 del RGPD fija el plazo de un mes, ampliable dos meses más según la complejidad y el número de solicitudes, avisando del motivo dentro del primer mes. Según el apartado 5, la respuesta es gratuita, salvo que la solicitud sea manifiestamente infundada o excesiva.
Cómo corregir una nota clínica sin borrar el original
La rectificación no solo llega por petición del paciente: también detectas tus propios errores (una fecha, un dato mal transcrito, una nota en el expediente equivocado). El criterio práctico es el mismo: no borrar ni sobrescribir.
- Conserva la versión original. La Ley 41/2002 (art. 17.1) obliga a los centros sanitarios a conservar la documentación clínica, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso asistencial.
- Añade una anotación de corrección con fecha, firma y motivo: qué se corrige y por qué.
- Deja visible la relación entre la nota original y la corrección.
- Si la nota la revisó o redactó una herramienta de IA, anota que la corrección es tuya y que has revisado el contenido.
Esto también protege al profesional: un registro con correcciones fechadas es más fiable que uno que se ha modificado sin dejar rastro. Si usas notas con estructura fija, como el formato SOAP, la corrección encaja como una anotación posterior bajo la sección afectada.
Errores frecuentes
- Confundir rectificar con suprimir. Si el paciente pide borrar datos, es otro derecho; consulta el derecho de supresión en la historia clínica.
- Responder fuera de plazo o no responder.
- Modificar la nota original en lugar de añadir una corrección.
- Rechazar sin motivar por escrito.
- No guardar la solicitud ni la respuesta.
Cómo ayuda tener la documentación ordenada
Responder a tiempo exige localizar rápido la nota, la sesión y la fecha. Si ya recibes solicitudes de acceso, repasa también cómo responder a una solicitud de acceso. Con una herramienta como TherapyRecap, que genera borradores que tú revisas y aprobas, el historial queda ordenado por sesión y es más fácil ubicar qué se registró y cuándo; la decisión sobre cualquier corrección sigue siendo tuya. Para revisar el contenido generado con IA antes de firmarlo, tienes una guía de revisión de notas clínicas.
Preguntas frecuentes sobre la rectificación de la historia clínica
¿Puede un paciente pedirme que rectifique su historia clínica?
Sí. El artículo 16 del RGPD reconoce el derecho a obtener la rectificación de los datos personales inexactos y a completar los incompletos. En datos de salud, la AEPD indica que decide el profesional o la administración sanitaria con criterios sanitarios.
¿En qué plazo debo responder a una solicitud de rectificación?
En el plazo de un mes desde la recepción, ampliable dos meses más si la complejidad o el número de solicitudes lo justifican, avisando del motivo dentro del primer mes (art. 12.3 RGPD). La respuesta es gratuita salvo solicitudes manifiestamente infundadas o excesivas.
¿Tengo que cambiar un diagnóstico si el paciente no está de acuerdo?
No de forma automática. Una valoración clínica no es un dato inexacto por el hecho de que el paciente discrepe. Debes responder por escrito, motivar tu decisión y, si procede, ofrecer incorporar su declaración adicional.
¿Puedo borrar o sobrescribir una nota para corregir un error?
No es lo recomendable. La historia clínica debe conservarse (art. 17.1 de la Ley 41/2002), así que lo prudente es añadir una corrección fechada y firmada que conserve la versión original.
¿Los datos que rectifico se pueden seguir viendo en la versión anterior?
Depende de cómo gestiones el registro. Conviene guardar la versión anterior con su fecha, de modo que quede constancia de qué se corrigió, cuándo y por quién.
Finalista de INCIBE Emprende Ventures